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Option Santé

Wanadoo Santé vous permet de bénéficier de toutes les ressources d'Internet, la télétransmission SESAM Vitale des Feuilles de Soins Electroniques (FSE) comprise. Pour utiliser pleinement le service de télétransmission SESAM Vitale proposé via Wanadoo Santé, vous devez acquérir un logiciel de FSE agréé par le CNDA et compatible avec Wanadoo Santé. Conditions générales d'utilisation

3- Vos Coordonnées

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4- Adresse éléctronique

5- Equipement informatique

6- Votre réglement

Par chèque
Par Mandat
Par prélèvement auto.
      Remplissez votre autorisation ci-dessous

6- Autorisation de prélèvement [N° national d'émetteur 422262]

J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les paiements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec Wanadoo France.
Dans le cas du prélèvement automatique, l'envoi d'un R.I.B ou d'un R.I.P est obligatoire.

Titulaire du compte

Titulaire du compte à débiter :*
Adresse :*
Code postal :*	Ville :*

Coordonnées bancaires :*

Code banque	Code guichet	Num de compte	Clé RIB

Fait à: _______________ le: 11/03/2010
Signature de l'abonné obligatoire

Nom et adresse du créancier

  Wanadoo France - Service Abonnement
  TRI 80002
  92791 Issy-les-Moulineaux Cedex 9.

Etablissement teneur du compte à débiter

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Code postal :*	Ville :*

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